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糖心共伴，多措并举。
动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）是由动脉硬化这一病理生理过程所导致的包括冠状动脉性心脏病、脑血管病与外周动脉疾病在内的一系列疾病的总和。而糖尿病是ASCVD的独立危险因素，与糖尿病并存的常见疾病（如高血压和血脂异常等）是ASCVD明确的危险因素。因此，预防和治疗ASCVD及其危险因素、降低大血管并发症风险应成为2型糖尿病（T2DM）患者综合管理的主要目标之一。
在此背景下，北京大学人民医院蔡晓凌教授分享一则T2DM合并心血管疾病患者的临床管理案例，中国民航总医院段俊婷教授对案例做出点评，以飨读者。
案例介绍
患者，男，60岁。
主诉：血糖升高20年，体重增加5年。
现病史：糖尿病20余年，近期因血糖控制不佳、体重增加于门诊就诊，有控制血糖及体重管理需求。目前降糖治疗方案为阿卡波糖100mg 每日三次（tid）、二甲双胍 0.5g 每日四次（qid）、格列美脲3mg 每日两次（bid）、达格列净10mg 每日一次（qd）、西格列汀100mg qd、甘精胰岛素26u 睡前（qn）皮下注射（ih）。体重5年来增加超过10kg。
既往史：1. 病史，最高血压180/100mmHg，目前服用倍他乐克缓释片1片 qd、氯沙坦50mg qd、氨氯地平5mg qd。2.冠心病病史，支架术后。1年前因不稳定心绞痛住院，住院行经皮腔冠状动脉成形术（PTCA）+支架术，放入支架2枚。3.高胆固醇血症，服用阿托伐他汀20mg qn、阿司匹林100mg qd。
个人史：已戒烟1年，曾吸烟30年+少量社交饮酒。
家族史：母亲糖尿病、冠心病。
体格检查：
实验室及其他辅助检查：
诊断：1.2型糖尿病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病PTCA+支架术后心界不大心功能I级3.高血压病（1级，极高危）4.5.脂肪肝
治疗方案：
降糖治疗：停用阿卡波糖和西格列汀片；甘精胰岛素减量至16u ih qn，并逐渐减量至停药；保留二甲双胍 0.5g qid、格列美脲2mg bid、达格列净10mg qd；加用司美格鲁肽0.25mg ih 每周一次（qw），并逐渐加量至1.0mg。
其他治疗：倍他 乐克缓释片1片 qd，氯沙坦50mg qd，氨氯地平5mg qd，阿托伐他汀20mg qn，阿司匹林100mg qd。
治疗过程及血糖监测情况（单位：mmol/L）：
随访情况：患者返院随访，经问诊、查体、自我血糖监测情况、实验室和其他辅助检查，其综合指标得到改善，具体情况如下。
诊疗思路
患者为老年男性，糖尿病病程20年，近5年体重增加。伴有高血压、冠心病、高胆固醇血症，1年前因不稳定心绞痛住院，住院行PTCA+支架术，放入支架2枚。结合患者控糖、心血管疾病管理和体重管理需求，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准（2024版）》（以下简称《2024ADA指南》）中强调“合理控糖、管理体重、改善心肾预后”作为糖尿病患者综合管理的三大支柱[1]，因此在本案例的治疗中，我们仍然强调糖尿病教育与生活方式干预，保留一线治疗药物二甲双胍；考虑到患者C肽功能良好，为其起始具有强效降糖以及心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）周制剂司美格鲁肽治疗。此外，为促进更好的降糖及改善代谢获益，应逐渐将司美格鲁肽的注射剂量增加到1.0mg足量。
总结点评
本案例患者因血糖控制不佳、体重增加而就诊，且合并多种心血管疾病。面对这一病例，段文婷教授对其诊疗思路进行了深度点评：“治疗本例老年糖尿病男性的策略需细致全面。患者病史显示糖尿病长期存在且近年体重上升，提示胰岛素抵抗和不良生活方式问题，并伴有高血压、冠心病及高胆固醇血症，这增加了治疗难度与风险。应对上，首要解决血糖控制与体重难题，结合糖尿病教育、健康饮食引导和增强体育活动的生活方式干预，旨在提升血糖管理和减轻体重。药物治疗方面，考虑患者已使用二甲双胍但效果有限，推荐增加具有心血管获益证据的GLP-1RA类药物如司美格鲁肽，以增强血糖控制并积极影响心血管结局。
此外，对于患者共存的心血管疾病管理，段文婷教授这样点评道：“患者存在高血压与冠心病病史，需严格监控并施以对症治疗，包括合理使用降压药维持血压正常，以及针对冠心病的综合管理，留意心绞痛症状，必要时采用冠脉造影与介入手段。同时，对高胆固醇血症及脂肪肝也应给予相应治疗。治疗全程强调定期监测血糖、血压、血脂等核心指标，以及患者体重和心血管状态，依据监测情况灵活调整治疗计划声优配音，确保治疗既有效又安全。”
对于用药剂量的调整原因，段文婷教授也进行了深度分析：“足量使用司美格鲁肽有助于患者更好地控制血糖水平。GLP-1RA通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放以及减缓胃排空速度等多种机制，有效地降低血糖。随着剂量的增加，司美格鲁肽的这些作用也会更加明显，从而使患者的血糖水平达到更为理想的控制状态，减少高血糖对身体的损害[2]。足量使用司美格鲁肽还可能为患者带来心血管方面的获益[3]，研究表明，GLP-1RA具有降低心血管疾病风险的作用，通过改善血脂代谢、降低血压以及减少炎症反应等途径，司美格鲁肽有助于降低患者发生心血管疾病的风险，保护心血管健康。”
调整降糖方案3个月后，患者实现血糖达标，综合指标得到显著改善。患者及治疗团队对方案调整感到满意。
专家简介
蔡晓凌
北京大学人民医院内分泌科主任医师，博士研究生导师
主要从事新诊断糖尿病药物治疗，1型糖尿病，肥胖症诊治
中华医学会糖尿病学分会青年委员
中华医学会糖尿病学分会教育学组委员
北京医学会糖尿病分会委员
中国女医师学会糖尿病专委会委员
中国康复医学会糖尿病预防与康复专业委员会副主任委员
中国智慧工程研究会智慧健康教育工作委员会内分泌代谢专委会副主任委员
中华糖尿病杂志通讯编委
中华医学杂志英文版通讯编委
澳大利亚墨尔本大学访问学者
专家简介
段俊婷
中国民航总医院内分泌科主任 主任医师
北京医学会糖尿病分会 委员
中国民用航空人员体检鉴定专家
北京医师协会内分泌医师分会常务理事
北京整和医学学会糖尿病学分会 副会长
中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会 委员
中国老年保健医学研究会糖尿病专业委员会 委员
中国研究型医院学会糖尿病专业委员会 委员
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松专业委员会 委员
参考文献：
[1]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S1-S321.[2]Shi LX,et al.J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.[3]Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.
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